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1. Arbeitgeber

2. Verletzte/r

3. Anstellung

4. Schadendatum

5. Unfallort

6. Sachverhalt (Unfallbeschreibung)

7. Berufsunfall

8. Nichtberufsunfall

9. Verletzung

10. Arztadressen

11. Kostenerstattung am Mitarbeiter auf Bankkonto oder PC-Konto: